Antwoordformulier
Spreekuur voor ondersteuning Gezonde Slagkracht (kopieer deze gegevens en zet ze in een e-mail)
Naam: …………………………………………………………………………
Gemeente: ……………………………………………………..............................
Telefoonnummer: ….…….………………………………………………………
E-mail: ……………………..…………………………………………….………
Ik meld me aan op (aanmelddatum)……………….………….…………………………………......
Met voorkeur voor het spreekuur op (datum)…….……...te…………………
Mijn vraag aan dhr. Baaijens en mevr. Van Tol is……...……………………
..…………………………………………………………………………………
Ik ga akkoord met
de voorwaarde dat ik € 150,- verschuldigd ben bij annule-
ring < 1 week voorafgaand aan de afspraak of niet kom
opdagen.
Indien van toepassing:
ik kom met (naam en functie)……………..………………………………..
Indien van toepassing:
ik heb de volgende stukken meegestuurd (bij grote stukken een leeswijzer geven:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Gelieve volledig ingevuld formulier uiterlijk één week voorafgaand aan uw gewenste afspraak te retourneren aan:
o.v.v.: SPREEKUUR